تفسیر ABG

پارامترهای اصلی جهت تفسیر گاز های خون شریانی

گذشته از مقادیر مربوط به Pao2 و o2 Sat،سایر مقادیری که برای تفسیر اختلالات اسید باز مورد نیاز است ، شامل مقادیر PH،PaCo2،HCo3،Base Excess (BE)،Total Co2 Conent، BDو Anion Gap است .

PH

همانگونه که پیشتر گفته شد ، PH نمایانگر وضعیت یک محلول از نظر اسید – باز است . PH طبیعی خون بین 7.35 تا 7.45 است و بطور متوسط میزان آن را 7.40 در نظر می گیرند . به PH بالاتر از 7.45 آلکالمی و به PH زیر 7.35 اسیدمی گفته می شود . تغییرات PH عکس تغییرات غلظت یون هیدروژن (H) است .

PaCo2

نمایانگر میزان دی اکسید کربن موجود در خون شریانی است . این گاز توسط متابولیسم سلولی ساخته شده ، از طریق ریه ها دفع می گردد . میزان طبیعی آن بین 35 – 45 میلیمتر جیوه و بطور متوسط 40 mmHg است . هرگونه تغییر در مقدار PaCo2 منجر به بروز اسیدوز یا آلکالوز تنفسی خواهد شد . افزایش این میزان از 45 میلیمتر جیوه را اسیدوز تنفسی و کاهش آن از 35 میلیمتر جیوه را آلکالوز تنفسی گویند . تغییرات Paco2 نسبت عکس با تغییرات غلظت یون هیدروژن دارد .

HCo3

غلظت یون بیکربنات یک پارامتر متابولیک محسوب می شود و تغییرات آن بیانگر وجود اسیدوز یا آلکالوز متابولیک است . میزان طبیعی یون بیکربنات بین 22 تا 26 mEq/L و یا بطور متوسط 24 mEq/L است . افزایش آن از 26 mEq/L بیانگر آلکالوز  متابولیک و کاهش آن از 22 mEq/L  بیانگر اسیدوز متابولیک است . تغییرات بیکربنات نسبت مستقیم با تغییرات حاد دارد .

افزایش باز یا Base Excess - BE

در شرایطی که PaCo2 در حرارت 37 درجه سانتی گراد ، معادل 40 mmHg بوده ، کمبود اکسیژن نیز وجود نداشته باشد ، BE به مقدار اسید یا بازی اطلاق می گردد که برای حفظ PH در حد طبیعی و نیز حفظ بیکربنات به میزان 24 mEq/L مورد نیاز است . به عبارت دیگر مقدار BE وابسته به تجمع اسید یا باز غیر فرار در خون است.مقدار طبیعی BE بین 2+ و 2- متغیر بوده و بر حسب mEq/L(میلی اکی والان در لیتر) بیان می شود.افزایش BE از 2+ نمایانگر احتباس باز غیر فرار و یا به عبارت دیگر آلکالوز متابولیک،و کاهش BE  از 2- نمایانگر احتباس اسید غیر فرار و یا به عبارت دیگر اسیدوز متابولیک است .

در مواردی که BE ، ارقام منفی نشان می دهد(یعنی وجود اسیدوز متابولیک)بهتر است از واژه Base Deficit - BD استفاده شود .

میزان کل CO2

Total Co2 – Tco2

میزان کل Co2 عبارتست از مجموع غلظت یون بیکربنات ، اسید کربنیک و دی اکسید کربن موجود در خون . چون حدود 98% از میزان کل Co2 را یون بیکربنات تشکیل می دهد ، این میزان تقریبا برابر با مقدار یون بیکربنات ، یعنی حدود 25.2 mEq/L است .

Buffer Base - BB

یک معیار تشخیصی برای تغییرات متابولیک اسید – باز است و هنگامی بکار برده می شود که تعادل اسید – باز با تعادل الکترولیتها مورد مقایسه قرار گیرد . در واقع BB حاصل جمع آنیونهای پلاسما یعنی بیکربنات ، پروتئین ، هموگلوبین و فسفاتها بوده ، مقدار آن معادل 42 میلی مول در لیتر است . رابطه ساده ای بین BE  و BB پلاسما وجود دارد که عبارتست از : BB = BE+42 و از آنجایی که BE پلاسما در حالت تعادل تقریبا برابر صفر است ، BB = 42  خواهد بود . در صورت بروز آلکالوز متابولیک مقدار آن افزایش یافته ، در صورت ایجاد اسیدوز متابولیک ، از میزان آن کاسته می شود ، تغییرات Co2 خون شریانی تاثیر روی مقدار BB ندارد

شکاف آنیونی یا Anion Gap - AG

طبق قانون تعادل الکتروشیمیایی،همواره تعداد کل آنیون ها،با تعداد کل کاتیون ها برابر و در حالت تعادل است . کاتیون های قابل اندازهخ گیری شامل یونهای سدیم و پتاسیم بوده،و آنیون های قابل اندازه گیری شامل یونهای کلر و بیکربنات هستند .

AG عبارت از تفاضل آنیون ها و کاتیون های سرم بوده،بعنوان کمکی برای کشف علت اسیدوز متابولیک بکار گرفته می شود . برای محاسبه آن باید غلظت یون سدیم را از مجموع یون های کلر و بیکربنات کم نمود (غلظت یون پتاسیم را در نظر نمی گیرند)مقدار طبیعی AG بین 8 تا 16 و به طور متوسط 12mEq/L است.کاهش AG در هیپوآلبومینمیا،افزایش آب،یا میلوم مولتیپل دیده می شود . افزایش AG که بسیار شایعتر است در اسیدوز متابولیک ملاحظه می گردد. همانطور که قبلا توضیح داده شد،اسیدوز متابولیک دارای دو علت عمده است:

• کاهش یون بیکربنات

• افزایش اسید

در بیماری که دچار اسیدوز متابولیک ناشی از کاهش یون بیکربنات شده است،AG در حد طبیعی است . در بیماری که دچار احتباس اسید های حاوی کلر می شود(نظیرHCL و NH4Cl ) نیز AG در حد طبیعی است . اما در بیماری که دچار افزایش اسید های ارگانیک نظیر اسید لاکتیک و کتو اسید می شود،شاهد افزایش AG خواهیم بود .

تغییرات AG در انواع اسیدوز متابولیک بصورت زیر خلاصه شده است:

افزایش AG

• خوردن اسید ( نظیر مصرف آسپرین بیش از حد مجاز و خوردن متانول)

• افزایش اسید های متالبولیک(نظیر اسیدوز متابولیک)

• متابولیسم غیر طبیعی یا ناقص(نظیر کتواسیدوز)
• اختلال در دفع اسید(نظیر نارسایی شدید کلیه)

AG طبیعی

• کاهش اولیه بیکربنات (نظیر اسهال)
• مصرف اسید های حاوی کلراید (نظیر HCl و  NH4Cl)
• اختلال در دفع اسید (نظیر بدکاری خفیف کلیه) 

روش تفسیر برگه آزمایش گاز های خون شریانی :

مراحل تفسیر ABG به قرار زیر است:

مرحله اول

مشاهده مقدار PaO2 و O2 Sat : به میزان PaO2  نگاه کرده و به این سوال در ذهن خود پاسخ دهید :

آیا PaO2  نمایانگر وجود هایپوکسمی است ؟ همانطور که پیشتر نیز گفته شد ، PaO2 به اکسیژن محلول در خون بر می گردد و در حالت طبیعی مقدار آن بین 100 – 80 mmHg است . PaO2 با تغییرات درجه حرارت بدن تغییر می کند . هرچه میزان درجه حرارت بدن افزایش یابد ، PaO2 کاهش می یابد . PaO2 بین 60 تا 79 mmHg را هایپوکسی خفیف ، بین 59 – 40 mmHg را هایپوکسی متوسط ،  و کمتر از 40 mmHg را هایپوکسی شدید می نامند . PaO2 پایین تر از 40 mmHg به منزله یک موقعیت بسیار مخاطره آمیز برای بیمار در نظر گرفته می شود . البته مقادیر فوق همگی تقریبی بوده ، با وضعیت جسمی ، سنی و بیماری های زمینه ای فرد تغییر می کند . محاسبه ی تغریبی حداقل PaO2  طبیعی در افراد بالای 40 سال:

اما بطور تقریبی در افراد بالای 60 سال ، می توان به ازای هر یک سال افزایش سن از 60 سال ، 1 میلیمتر جیوه از پایین ترین میزان طبیعی mmHg 80 PaO2 کم نمود تا حدود PaO2  طبیعی وی محاسبه شود . برای مثال اگر فردی 75 سال سن داشته باشد ، حدود طبیعی PaO2  وی برابر 65 mmHg خواهد بود . O2 Sat یا درصد اشباع هموگلوبین از اکسیژن نیز به مقدار PaO2 و عوامل موثر بر منحنی شکست اکسی–هموگلوبین وابسته است.در صورتی که O2 Sat زیر 80% باشد ، احتمال اینکه نمونه خون تهیه شده وریدی باشد بسیار زیاد است ( مگر در افرادی که مبتلا به COPD باشند) 

مرحله دوم

به سطح PH نگاه کنید و به این سوال در ذهن خود پاسخ دهید :

آیا PH اسیدی یا قلیایی بوده و یا نرمال است ؟ PH نمایانگر غلظت یون هیدروژن در پلاسما است . PH کمتر از 7.40 اسیدی تلقی می شود و در صورتی که PH کمتر از 7.35 شود به آن اسیدمی یا اسیدوز اطلاق می گردد . PH  بالاتر از 7.40 نیز قلیایی تلقی می شود و در صورتی که بیشتر از 7.45 شود به آن آلکالمی یا آلکالوز گویند .

 مرحله سوم

به مقدار PaCO2 نگاه کنید و به این سوال در ذهن خود پاسخ دهید:

آیا PaCO2 نشانگر اسیدوز تنفسی یا آلکالوز تنفسی بوده و یا طبیعی است ؟ مقدار طبیعی PaCO2 بینmmHg 35 –45است و تغییرات آن نسبت عکس با PH دارد . PaCO2 کمتر از 35 mmHg را آلکالوز تنفسی و بیش از 45 mmHg را اسیدوز تنفسی می نامند.

 مرحله چهارم

به میزان HCO3 توجه کرده در ذهنتان به این سوال پاسخ دهید:

آیا HCO3 نمایانگر اسیدوز یا آلکالوز متابولیکی بوده و یا طبیعی است ؟ تغییرات HCO3 نسبت مستقیم با تغییرات PH دارد . مقدار طبیعی آن بین 26 – 22 mEq/L است . مقادیر بیش از 26 mEq/L نمایانگر آلکلوز متابولیک و مقادیر کمتر از 22 mEq/L نشان دهنده اسیدوز متابولیک است .

 مرحله پنجم

به مقدار BE توجه کنید و به این سوال در ذهن خود پاسخ دهید:

آیا مقدار آن در حدود طبیعی است یا خیر ؟

این معیاردر تفسیر علت اسیدوز – آلکالوز با منشا متابولیک،معتبر تر و دقیق تر از یون بیکربنات است.در صورتی که بیش از 2+ باشد نمایانگر آلکالوز متابولیک است و اگر کمتر از 2- باشد نمایانگر اسیدوز متابولیک است .

 مرحله ششم

مجددا به PH نگاه کنید و به این سوال در ذهن خود پاسخ دهید:

آیا PH نمایانگر حالت جبران شده است یا بدون جبران ؟

همانطور که پیشتر نیز گفته شد در بدن مکانیزم های جبران (بافر –تنفسی–متابولیکی)در زمان اختلالات اسید و باز فعال شده سعی می کنند PH را به حد  نرمال باز گردانند . در زمان تفسیر ABG ممکن است با یکی از 3 حالت زیر روبرو شوید :

الف ) بدون جبران

در این حالت PH غیر طبیعی بوده PaCO2 یا HCO3 نیز غیر طبیعی هستند . در چنین وضعیتی با توجه به مقدار PH،نوع اختلال(اسیدوز یا آلکالوز )مشخص می گردد و هر کدام از دو پارامتر دیگر یعنی  PaCO2 یا  HCO3 نمایانگر نوع اختلال(تنفسی یا متابولیکی)خواهند بود .

مثال 1 : در برگه ABG مقادیر زیر مشاهده می شود :

PaO2 = 60 mmHg

PH = 7.25

PaCo2 = 50 mmHg

HCO3- = 22 mEq/L

در این این مثال با توجه به مقدار PH ، تشخیص اسیدوز داده می شود ، از آنجایی که مقدار بیکربنات طبیعی بوده و تنها PaCO2  افزایش نشان می دهد(اسیدوز تنفسی) تشخیص عبارت است از : آسیدوز تنفسی جبران نشده

مثال 2 : در برگه ABG مقادیر زیر مشاهده می شود :

paO2 = 90 mmHg

PH = 7.25

PaCO2 = 40 mmHg

HCO3- = 17 mEq/L

در این مثال با توجه به مقدار PH ، تشخیص اسیدوز داده می شود و از آنجایی که PaCO2  نرمال بوده ، مقدار HCO3 کمتر از حد طبیعی است ، تشخیص عبارتست از : اسیدوز متابولیک جبران نشده .

ب ) جبران ناقص

در این حالت PH ، HCO3 و PaCo2 هر سه غیر طبیعی هستند . این حالت نمایانگر این است که مکانیزمهای جبرانی فعال شده ولی هنوز موفق به اصلاح کامل PH نشده اند . برای تشخیص علت اولیه(اختلال اولیه)و مکانیز جبرانی ، ابتدا با نگاه کردن به مقادیر HCO3 ، PaCO2 نوع اختلال را مشخص کرده،سپس به مقدار PH نگاه می کنیم . در اینجا قانون اول مطرح می شود :

قانون I : اگر تغییرات PaCO2 و HCo3 هم جهت باشند ، بدن در حالت جبران عدم تعادل است.

مثال :

PH = 7.30 ↓

PaCo2 = 25 mmHg ↓

HCO3 - = 12 mEq/L ↓

تشخیص:اسیدوز متابولیک با جبران ناقص تنفسی

ج ) جبران کامل

در این حالت PH طبیعی ، ولی PaCO2 و HCO3 هر دو غیر طبیعی هستند . این حالت نمایانگر آن است که فعالیت مکانیزم های جبرانی موجب برگرداندن PH به سطح طبیعی شده است ، لیکن متعاقب جبران،مقادیر نرمال PaCO2 و HCO3 -  هر دو طبیعی هستند.

قانون II : در وضعیت جبران کامل،برای تشخیص علت اولیه(اختلال اولیه و مکانیزم جبرانی)ابتدا یا نگاه کردن به مقادیر HCO3 - ،BE و PaCO2 نوع اختلال را مشخص کرده،سپس به مقدار PH نگاه می کنیم:پ

1–در صورتیکه میزان PH بین 7.35 – 7.40 بوده،علت اولیه اسیدوز است .

2 –در صورتیکه میزان PH بین 7.45 – 7.40 بوده  ،علت اولیه آلکالوز است .

مثال :

PH = 7.42

PaCO2 = 50 mmHg ↑

HCO3 - = 32 mEq/L ↑

تشخیص : آلکالوز متابولیک ، اسیدوز تنفسی،جبران کامل .

بیماری اولیه : آلکالوز متابولیک (با جبران کامل)

اختلالات مرکب اسید – باز ( Mixed Disorders )

در پاره ای مواقع ممکن است هر دو نوع اختلال تنفسی و متابولیکی در یک بیمار وجود داشته باشد  . بسته به مقتضیات بالینی ، یک اختلال مرکب یا مخلوط می تواند بصورت دو نوع اسیدوز ، دو نوع آلکالوز یا یک نوع اسیدوز همراه یک نوع آلکالوز باشد .

موارد زیر نمونه هایی از این اختالات مرکب است:

• اسیدوز تنفسی + آلکالوز متابولیک

(مثل COPD + استفراغ)

اسیدوز تنفسی + اسیدوز متابولیک

(مثل ایست قلبی – تنفسی + اسهال)

آلکالوز تنفسی – آلکالوز متابولیک

(مثل هایپرونتیلاسیون ناشی از درد یا عفونت + ترانسفوزیون مقادیر بالای خون)

اسیدوز متابولیک + آلکالوز متابولیک

(مثل نارسایی کلیه + اسهال) مقادیر آزمایشگاهی بستگی به مدت و شدت هر کدام از اختلالات دارد .

• دو نوع اسیدوز متابولیک توام

(مثل کتواسیدوز دیابتی + لاکتیک اسیدوز ) 

در کلیه وضعیت های بالا ، PH خون می تواند نشانگر وضعیت حاد ، تحت حاد و یا مزمن باشد . وضعیت حاد به حالتی بر می گردد که هنوز مکانیزم های جبرانی فعالیت چشمگیری از خود نشان نداده اند . در وضعیت تحت حاد ، مکانیسم های جبرانی فعال شده اند ، اما جبران بصورت نسبی صورت گرفته است و هنوز PH به میزان طبیعی نرسیده است و بالاخره در وضعیت مزمن ، جبران بصورت کامل صورت گرفته و PH خون به طبیعی رسیده است ، هر چند هنوز حالتهای اسیدوز و یا آلکالوز تنفسی و متابولیک وجود دارند .

مثال :

PH = 7.20 ↓

PaCO2 = 55 mmHg ↑

HCO3 - = 20 mEq/L ↓

در این مثال PH نمایانگر حضور یک اسیدوز شدید است . PH و PaCo2 در جهت مخالف یکدیگر تغییر کرده اند ، که دلیل بر وجود یک بیماری تنفسی است . اما تغییرات PH و HCO3 -  در جهت یکدیگر ( هم جهت ) است . بنابراین یک بیماری متابولیکی نیز وجود دارد . در کل مقادیر مذکور نشانگر یک اسیدوز مرکب ( Mixed )  تنفسی و متابولیک است . مثال بالینی برای این حالت ، ایست قلبی – ریوی است که در آن بعلت تهویه ناکافی و تجمع Co2 ، اسیدوز تنفسی ایجاد می شود و بدلیل اکسیژناسیون ناکافی بافتی و تجمع اسید لاکتیک ، اسیدوز متابولیک حاصل می گردد .

بنابراین :

اگر PaCO2 و HCO3  در جهت مخالف یکدیگر تغییر نمایند ، بیمار دچار یک عدم تعادل مرکب است ."

تغییرات در PH و PaCO2 و بی کربنات ( HCO3 )

زمانیکه مقدار PaCO2 در خون افزایش یابد ، PH خون اسیدی تر می شود . با شناخت PH و PaCO2 می توان مضعیت بیمار را ارزیابی کرده و علل عدم ثبات در تعدال اسید و باز را مشخص نمود . با توجه به معادله هاندرسن هاسلباخ ارتباط بین PH و PaCO2 و بی کربنات به صورت زیر می باشد .

غلظت یون هیدروژن بر حسب نانومول در لیتر ( Nm/L ) بوده و عدد 24 حاصل از تجزیه اسید کربنیک می باشد . در جدول زیر ارتباط PH و غلظت یون H نشان داده شده است . زمانیکه غلظت یون H محاسبه شد ، با نگاه به جدول می توانید PH را تعیین کرد .

مثال :

PaCO2 = 50

HCO3 - = 24

H = ?

با توجه به جدول ، در غلظت یون H به میزان PH ، 50 nm/l نزدیک به 7.30 خواهد بود .

مقدار بی کربنات سرم را نیز می توان با استفاده از معادله زیر می توان با استفاده از معادله زیر بدست آورد :

مثال :

PH = 7.40

PaCO2 = 50

HCO3 - = ?

ارتباط بین PH و غلظت یون H

مقادیر بدست آمده ، تخمینی از مقدار واقعی بوده و در موقعیت های بالینی برای تعیین سریع مقادیر بی کربنات ، PH و PaCo2 ، با دانستن مقادیر دو فاکتور دیگر قابل استفاده می باشد .

افتراق هایپر کاپنی حاد از مزمن

جهت افتراق هیپر کاپنی حاد از مزمن ابتدا بایستی دامنه تغییرات یون هیدروژن ( H ) نسبت به دامنه تغییرات PaCo2 تعیین شود . این نسبت در حالات مختلف هیپر کاپنی به قرار زیر است :

در هیپر کاپنی حاد نسبت در حدود 0.7 و در هیپر کاپنی مزمن در حدود 0.3 یا کمتر و در هیپر کاپنی حاد در زمینه مزمن ، بین 0.3 تا 0.7 می باشد .

مثال 1 : اگر

HCO3 = 28 mEq/lit ، PaCo2 = 80 mmHg و PH = 7.19  باشد نوع اختلال را مشخص نمایید :

با توجه به غلظت [ H ] که در PH طبیعی ( 7.4 ) مساوی 40 Nm/L است در این حالت دامنه تغییرات [ H ] معادل 28 خواهد شد .

H = 68 – 40 = 28 ∆

همچنین دامنه تغییرات CO2 نسبت به CO2  طبیعی 40 می باشد .

CO2 = 80 – 40 = 40 mmHg∆

نسبت دامنه تغییرات H به CO2  به قرار زیر است :

با توجه به عدد حاصله ( 0.7 ) ، این حالت نمایانگر هیپرکاپنی حاد می باشد .

مثال 2 : اگر  HCO3 = 38 ، PaCo2 = 92  و PH = 7.25 باشد . نوع اختلال را مشخص نمایید .

با توجه به عدد حاصله ( 0.35 ) که بین 0.3 تا 0.7 است ، این حالت نمایانگر هیپر کاپنی حاد در زمینه مزمن است .

روش توصیف شده در ارزیابی هیپرکاپنی و ارتباط بین PH ، PaCo2 و بی کربنات به افتراق انواع هیپر کاپنی ارزشمند است . زیرا هر نوع اختلال نیازمند درمان خاص بوده و افتراق بالینی آن بسیار مهم می باشد .

ایجاد تغییرات در PH ناشی از تغییرات PaCo2

زمانیکه مقدار CO2 خون افزایش می یابد به ازای هر 20 mmHg افزایش در مقدار CO2 ، مقدار PH به میزان 0.1 کاهش می یابد .

مثال :

PaCO2 = 40 → PH = 7.40

PaCO2 = 60 → PH = 7.30

PaCo2 = 80 → PH = 7.20

زمانیکه مقدار CO2 کاهش می یابد ، به ازای هر 10 mmHg کاهش در مقدار Co2 ، مقدار PH به میزان 0.1 افزایش می یابد .

مثال :

PaCO2 = 30 → PH = 7.50

PaCO2 = 20 → PH = 7.60

با استفاده از این روش می توان تعیین نمود که آیا تغییرات PH انعکاسی از تغییرات CO2 است (مشکلات خالص تنفسی) یا بعلت تغییرات متابولیکی همراه شده با مشلات تنفسی می باشد ( Mixed )

مثال (1) : اگر PaCO2 = 80 باشد مقدار CO2 به میزان 40 mmHg بالاتر از حد نرمال است در این حالت اگر PH حدود 0.2 کاهش نشان دهد و به 7.20 رسیده باشد این تغییر در PH ناشی از هیپوونتلاسیون بطور خالص بوده ، در غیر اینصورت مشکل متابولیکی نیز وجود خواهد شد .

مثال (2) : اگر PaCo2 = 20 باشد ، مقدار CO2  به میزان 20 mmHg پایین تر ازحد نرمال است . در این حالت اگر PH حدود 0.2 افزایش یافته و به 7.60 رسیده باشد ، این تغییر در PH ناشی از هیپرونتیلاسیون خواهد بود . در غیر اینصورت مشکل متابولیکی نیز وجود دارد .

در حالت دوم اگر PH به جای 7.60 معادل 7.50 بود می توان نتیجه گرفت که تغییر در PH تنها علل تهویه ای نداشته و می تواند نمایانگر یک اختلال مرکب ( MIX ) شامل اسیدوز متابولیک همراه با آلکالوز تنفسی می باشد .

ایجاد تغییرات بی کربنات پلاسما ناشی از تغییرات PaCO2

بالا رفتن CO2 در خون موجب تولید اسید کربنیک و افزایش غلظت یون H و بی کربنات ( HCO3 ) می شود . طبق رابطه زیر:

HCO3    CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H + HCO3

در ضمن هیپوونتیلاسیون ، به ازای هر 10 mmHg افزایش در PaCo2 مقدار بی کربنات به میزان 1mEq/Lit افزایش می یابد و در ضمن هیپرونتیلاسیون کاهش در PaCO2 به میزان 10mmHg موجب کاهش در بیکربنات سرم به میزان 1.5 mEq/Lit خواهد شد .

مثال : اگر PaCo2 = 40 و HCO3 = 24  باشد و PaCo2  به 50 mmHg افزایش یابد ، بیکربنات نیز به 25 mEq/lit افزایش خواهد یافت و در صورتیکه PaCo2  به 20 mmHg کاهش یابد HCO3 به 21 mEq/lit  کاهش می یابد .

اگر هیپوونتیلاسیون یا هیپرونتیلاسیون برای 2 تا 3 روز ادامه یابد و کلیه ها دارای عملکرد طبیعی باشند ، اختلال PH ناشی از مشکلات تنفسی با جبران کلیوی از طریق احتباس یا دفع HCO3 جبران خواهد شد .

همانطور که در مثال بالا ذکر شد ، در صورتیکه PaCO2 = 50  شود ، بیکربنات مساوی 25 mEq/lit خواهد شد . اگر هیپوونتیلاسیون موجب یگ اسیدوز تنفسی شده باشد .

کلیه ها با حفظ حدود 2 mEq/lit بی کربنات دیگر به ازای هر 10 mmHg افزایش CO2 ، آن را جبران می نماید در این حالت بی کربنات سرم ، به 27 mEq/lit  افزایش خواهد یافت . از طرف دیگر در ضمن هیپرونتیلاسیون ، کلیه ها آن را از طریق دفع بی کربنات به میزان 3 mEq/Lit به ازای هر 10 mmHg کاهش در PaCO2  جبران می نمایند .

طبق مثال بالا ، PaCO2 = 20  بیکربنات 21 mEq/lit می شود که با جبران کلیوی بایستی بی کربنات به 15 mEq/lit  برسد .

تغییرات بی کربنات و PH به دلیل تغییرات متابولیکی

تغییر در PH به میزان 0.15 موجب تغییر در باز به میزان 10 mEq/lit خواهد شد . در صورتیکه علت آن به طور خالص متابولیک باشد .

مثال : اگر PH از 7.40  به 7.55 افزایش یابد ( به میزان 0.15 ) در این حالت بی کربنات بایستی به میزان10mEq/lit افزایش یابد ( اگر باز ابتدا نرمال بوده باشد) و بی کربنات به34mEq/lit برسد تا جبران شود .

مثال 2 : اگز PH از 7.40 به 7.25 افت کرده باشد ، انتظار داریم به ازای 0.15 کاهش در PH ، بی کربنات به میزان 10mEq/lit کاهش یافته و به 14mEq/litرسیده باشد . در غیر ایصورت مشکل تنفسی نیز توام با مشکل متابولیکی وجود دارد (mixed)  .

طبقه بندی کار میکنیم

سلام دوستان 

از این به بعد به صورت طبقه بندی شده درس ها را مرور می کنیم .مثلا آسم ,COPD,آمبولی ریه و ...

در ضمن مسایل شایع را هم آموزش می دهیم مثل اسید و باز

تازه نکته گویی هم داریم.

سناریوهای شایع در کیس ها و سوالات را هم می گوییم

اگر خداوند متعال توفیق دهد.

جلسه بعد میخوام تفسیر ABG را بگویم.

فعلا موارد زیر را به عنوان پره تست جواب بدهید تا شروع کنیم.

1	....pH = 7.56, CO2 = 28, HCO3 = 25
			NORMAL
			RESPIRATORY ALKALOSIS
			COMPENSATED METABOLIC ACIDOSIS
			METABOLIC ALKALOSIS
2	....pH = 6.96, CO2 = 71, HCO3 = 16
			METABOLIC ALKALOSIS
			NORMAL
			COMBINED ACIDOSIS
			COMPENSATED ACIDOSIS
3	....pH = 7.16, CO2 = 82, HCO3 = 29
			METABOLIC ACIDOSIS
			PARTLY COMPENSATED METABOLIC ALKALOSIS
			RESPIRATORY ALKALOSIS
			PARTLY COMPENSATED RESPIRATORY ACIDOSIS
4	....pH = 7.50, CO2 = 9, HCO3 = 7
			PARTLY COMPENSATED RESPIRATORY ALKALOSIS
			RESPIRATORY ALKALOSIS
			METABOLIC ALKALOSIS
			PARTLY COMPENSATED METABOLIC ALKALOSIS
5	....pH = 7.75, CO2 = 29, HCO3 = 40
			COMBINED ACIDOSIS
			COMBINED ALKALOSIS
			COMPENSATED RESPIRATORY ACIDOSIS
			COMPENSATED METABOLIC ALKALOSIS
6	....pH = 7.33, CO2 = 66, HCO3 = 35
			COMPENSATED RESPIRATORY ACIDOSIS
			METABOLIC ALKALOSIS
			METABOLIC ACIDOSIS
			PARTLY COMPENSATED RESPIRATORY ACIDOSIS
7	....pH = 6.68, CO2 = 85, HCO3 = 10
			COMBINED ALKALOSIS
			COMPENSATED RESPIRATORY ALKALOSIS
			COMBINED ACIDOSIS
			METABOLIC AND RESPIRATORY ACIDOSIS
8	....pH = 7.35, CO2 = 42, HCO3 = 23
			COMBINED ALKALOSIS
			NORMAL
			COMBINED ACIDOSIS
			PARTLY COMPENSATED METABOLIC ACIDOSIS
9	....pH = 7.21, CO2 = 60, HCO3 = 24
			RESPIRATORY ACIDOSIS
			COMPENSATED METABOLIC ALKALOSIS
			COMPENSATED RESPIRATORY ACIDOSIS
			COMPENSATED RESPIRATORY ALKALOSIS
10	....pH = 7.48, CO2 = 19, HCO3 = 14
			NORMAL
			RESPIRATORY ACIDOSIS
			COMPENSATED METABOLIC ACIDOSIS
			PARTLY COMPENSATED RESPIRATORY ALKALOSIS :مجموعه دوم 1.PaO2   90  SaO2  95       pH 7.48       PaCO2 32       HCO3 : 24 2.PaO2   60  SaO2  90       pH 7.32       PaCO2  48      HCO3    25 3.PaO2   95  SaO2  100     pH 7.30       PaCO2  40      HCO3    18 4.PaO2   87  SaO2  94      pH 7.38       PaCO2  48      HCO3    28 5.PaO2   94  SaO2  99      pH 7.49       PaCO2  40      HCO3    30 6.   PaO2   62  SaO2  91      pH 7.35       PaCO2  48      HCO3   27 7.PaO2   93  SaO2  97      pH 7.45       PaCO2  47      HCO3    29 8.PaO2   95  SaO2  99      pH 7.31       PaCO2  38      HCO3    15 9.PaO2   65  SaO2  89      pH 7.30       PaCO2  50      HCO3    24 10. PaO2   110  SaO2  100    pH 7.48       PaCO2  40      HCO3   30 (از چپ به راست)B-C-D-A-B-D-C-B-A-D:جواب مجموعه اول :جواب مجموعه دوم

1.Respiratory alkalosis

2.Respiratory acidosis 3.Metabolic acidosis 4.Compensated Respiratory acidosis 5.Metabolic alkalosis 6.Compensated Respiratory acidosis 7.Compensated Metabolic alkalosis 8.Metabolic acidosis 9.Respiratory acidosis 10.Metabolic alkalosis

بیماری های تنفسی 3

7-سمع کراکل های FINE در دم عمیق در قواعد ریه ها در کدامیک از موارد زیر کمتر انتظار می رود؟

الف) ادم ریه

ب)فیبروز ریه

ج)برونشیت مزمن

د)افراد مسن سالم

جواب-سمع کراکل های FINE در دم عمیق در قواعد ریه ها به جز در گزینه ج در بقیه موارد شنیده می شود.ج

8-خانم 35 ساله ای با تنگی نفس مراجعه کرده است. در لمس tactile fermitus نرمال بوده و در دق در نواحی مرکزی resonant است.در سمع صدای وزیکولر به صورت منتشر شنیده شده به همراه کراکل دو طرفه قواعد ریه در انتهای دم ولی انتقال صدا در حد طبیعی است. در اندام ها هنم کلابینگ دیده می شود. کدامیک از تشخیص های زیر بیش تر برای وی مطرح است؟

الف) آمفیزم

ب)آتلکتازی با مجاری هوایی باز

ج) بیماری بینابینی ریه

د) پلورال افیوژن

جواب)کراکل های انتهای دمی در قواعد ریه مطرح کننده بیماری بینابینی ریه است.ج

9-همه حجم های ریوی زیر با اسپیرومتری به طور مستقیم قابل اندازه گیری است به جز؟

الف)INSPIRATORY RESERVE VOLUME

ب)TIDAL VOLUME

ج)EXPIRATORY RESERVE VOLUME

د)RESIDUAL VOLUME

جواب-جهت اندازه گیری حجم باقی مانده از پلتیسموگرافی یاGAS DILUTION استفاده می شود. د

10-مرد 45 ساله با سابقه طولانی مصرف سیگار که از سه سال قبل در کارخانه ایرانیت کار می کند به علت تنگی نفس مراجعه کرده است. در معاینه چاق بوده سیانوز لب ها دارد. رال و رونکای منتشر در هر دو ریه شنیده می شود. در اسپیرومتری انسداد غیر قابل برگشت را ه های هوایی دارد.گرافی ریه نرمال است. همه اقدامات زیر را در این بیمار توصیه می کنید به جز؟

الف) ترک سیگار

ب)تغییر شغل

ج)کاهش وزن

د)انجام گرافی ریه سالیانه

جواب-ایرانیت=آزبست. تماس با آزبست موجب بیماری تحدیدی می شود نه انسدادی. این بیمار انسداد غیر قابل برگشت را ه های هوایی دارد.ب صحیح است.

نطر هم که نمی دید. چقدر منفعل هستید آخه. منتطر نطرات و پیشنهاداتتون هستم.

اگر می گویی می توانی رزیدنت شوی حق با توست. اگر می گویی نمی توانی رزیدنت شوی باز هم حق با توست. وقتی همه چیز تغییر می کند تو هم می توانی و باید تغییر کنی. تو باید رزیدنت شوی(البته اگر دوست داری).یا حق

جملاتی از ابن سینا

اگر برای یک اشتباه هزار دلیل بیاورید،در واقع هزار و یک اشتباه از شما سرزده است.  ابن سینا

تجربه بالاتر از علم است.  ابن سینا

ارزوهای ویکتور هوگو برای شما

اول از همه برایت آرزومندم که عاشق شوی،

و اگر هستی، کسی هم به تو عشق بورزد،

و اگر اینگونه نیست، تنهائیت کوتاه باشد،

و پس از تنهائیت، نفرت از کسی نیابی.

آرزومندم که اینگونه پیش نیاید، اما اگر پیش آمد،

بدانی چگونه به دور از ناامیدی زندگی کنی.

برایت همچنان آرزو دارم دوستانی داشته باشی،

از جمله دوستان بد و ناپایدار،

برخی نادوست، و برخی دوستدار

که دست کم یکی در میانشان

بی تردید مورد اعتمادت باشد.

و چون زندگی بدین گونه است،

برایت آرزومندم که دشمن نیز داشته باشی،

نه کم و نه زیاد، درست به اندازه،

تا گاهی باورهایت را مورد پرسش قرار دهد،

که دست کم یکی از آنها اعتراضش به حق باشد،

تا که زیاده به خودت غرّه نشوی.

و نیز آرزومندم مفیدِ فایده باشی

نه خیلی غیرضروری،

تا در لحظات سخت

وقتی دیگر چیزی باقی نمانده است

همین مفید بودن کافی باشد تا تو را سرِ پا نگهدارد.

همچنین، برایت آرزومندم صبور باشی

نه با کسانی که اشتباهات کوچک میکنند

چون این کارِ ساده ای است،

بلکه با کسانی که اشتباهات بزرگ و جبران ناپذیر میکنند

و با کاربردِ درست صبوری ات برای دیگران نمونه شوی.

و امیدوام اگر جوان که هستی

خیلی به تعجیل، رسیده نشوی

و اگر رسیده ای، به جوان نمائی اصرار نورزی

و اگر پیری، تسلیم ناامیدی نشوی

چرا که هر سنّی خوشی و ناخوشی خودش را دارد

و لازم است بگذاریم در ما جریان یابند.

امیدوارم حیوانی را نوازش کنی

به پرنده ای دانه بدهی، و به آواز یک سَهره گوش کنی

وقتی که آوای سحرگاهیش را سر می دهد.

چرا که به این طریق

احساس زیبائی خواهی یافت، به رایگان.

امیدوارم که دانه ای هم بر خاک بفشانی

هرچند خُرد بوده باشد

و با روئیدنش همراه شوی

تا دریابی چقدر زندگی در یک درخت وجود دارد..

بعلاوه، آرزومندم پول داشته باشی

زیرا در عمل به آن نیازمندی

و برای اینکه سالی یک بار

پولت را جلو رویت بگذاری و بگوئی: این مالِ من است.

فقط برای اینکه روشن کنی کدامتان اربابِ دیگری است!

و در پایان، اگر مرد باشی، آرزومندم زن خوبی داشته باشی

و اگر زنی، شوهر خوبی داشته باشی

که اگر فردا خسته باشید، یا پس فردا شادمان

باز هم از عشق حرف برانید تا از نو بیاغازید.

اگر همه ی اینها که گفتم فراهم شد

دیگر چیزی ندارم برایت آرزو کنم.